Renseignements sur mes assurances

Nom :
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Téléphone :
Adresse mail :
Je reconnais m’être renseigné(e) concernant mes assurances.
Le nom de mon assurance assistance :
Mon numéro de police d’assurance assistance :
Le numéro de téléphone à joindre auprès de monassurance :

J’autorise les personnes qui encadrent à prendreles mesures qui s’imposent en cas d’accident et à me transporter dans l’hôpitalle plus proche si nécessaire.
Je joins un chèque de  ……….  euros quisera débité dès réception à titre de réservation si aucun règlement effectué enligne sur le site Internet dédié.

 Je joins un certificat médical stipulant que macondition physique est suffisante pour effectuer ce parcours.

Dès réception de mon courrier il me sera envoyé un document détaillé mepermettant de préparer mon séjour, validant ainsi votre réservation.

 


                                                                            Signature

                                                                                          Précédée de la mention « lu et approuvé »
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